Beneficios para tu empresa

Te da la tranquilidad de saber que los trabajadores que salen de tu empresa pueden continuar sus atenciones de salud a través de una EPS.

Tienes la opción de ofrecérselo como un beneficio adicional al momento de su salida.

Beneficios para tus colaboradores

Les brinda continuidad de cobertura de los diagnósticos atendidos en su EPS anterior.

Acceden a todos los servicios y beneficios que brinda un plan de salud EPS (ver arriba).

No tiene periodos de carencia ni espera, es decir, pueden atenderse desde el día de su afiliación.

El titular no tiene límite de edad para afiliarse ni límite de permanencia.

Requisito para acceder al beneficio de continuidad: Solicitar el plan en los 60 días posteriores a la fecha de salida de la EPS anterior.
El plan EPS Individual brinda continuidad de cobertura solo a aquellos diagnósticos cubiertos por una EPS.

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Teléfono: (01) 513 - 5000

Beneficios para tu empresa

• Tu plan de salud EPS no se verá afectado por los costos de las atenciones oncológicas.
• Mejora los resultados de siniestralidad de tu Plan de Salud EPS, ya que las atenciones oncológicas son cubiertas por este seguro.

Beneficios para el trabajador

• Tienen continuidad de cobertura al término de la relación laboral trasladándolo a una póliza oncológica individual.
• Precio más bajo al del mercado.
• Tienen cobertura oncológica al 100% a nivel nacional desde la prevención hasta el tratamiento.

(*) No se cubren pre existencias.
(*) Mínimo de 10 asegurados.

Beneficios para tu empresa

• Cumplirás con lo dispuesto por la Ley 28518 “Ley sobre modalidades formativas laborales”.
• Tendrás debidamente asegurados a los practicantes de tu empresa.

Beneficios para tus trabajadores

• Tienen cobertura para atenciones de emergencia, ambulatorias, hospitalarias y oncológicas.*
• Cuentan con todos los beneficios desde la fecha de inscripción a la póliza.*
• Tienen acceso a una amplia red de clínicas en Lima y provincias incluyendo SANNA, nuestra red privada de salud, la más importante del país.*

(*) Aplican restricciones. Priman los términos y condiciones establecidos en la póliza de seguros. Este producto es emitido por Pacífico Seguros.

Beneficios para tu empresa

• Te da la tranquilidad de saber que los trabajadores que salen de tu empresa pueden continuar sus atenciones de salud a través de una EPS.
• Tienes la opción de ofrecérselo como un beneficio adicional al momento de su salida.

Beneficios para tus colaboradores

• Les brinda continuidad de cobertura de los diagnósticos atendidos en su EPS anterior.
• Acceden a todos los servicios y beneficios que brinda un plan de salud EPS (ver arriba).
• No tiene periodos de carencia ni espera, es decir, pueden atenderse desde el día de su afiliación.
• El titular no tiene límite de edad para afiliarse ni límite de permanencia.

Requisito para acceder al beneficio de continuidad: Solicitar el plan en los 60 días posteriores a la fecha de salida de la EPS anterior.
El plan EPS Individual brinda continuidad de cobertura solo a aquellos diagnósticos cubiertos por una EPS.

ANEXO N° 6 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Según Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA modificado por el
D.S. 001-98-SA y según Ley 29344 y el D.S. 016-2004-SA del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

1. Exclusiones y limitaciones de las prestaciones de capa simple:

a) Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.

• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).
• Cirugía plástica.
• Odontología estética.
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
• Curas de reposo y del sueño.
• Lentes de contacto.

b) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.

c) Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.

d) Otras exclusiones que sean normadas por Ley.

2. Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de cobertura complementaria:

Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el inciso precedente, no se cubrirán los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:

a) Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.

• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).
• Cirugía plástica.
• Odontología estética.
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
• Curas de reposo o del sueño.
• Lentes de contacto.

b) Pre-existencias salvo para el caso de los diagnósticos que se encuentren comprendidos en lo señalado por la Ley N° 29561, que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud. Para los afiliados potestativos (hijos de 18 a 28 años, padres y otros planes potestativos), se cubrirán solo las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

c) Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos y/o adquiridos al nacer, de origen genético (hereditario o no hereditario).
Excepción 1: Se brinda cobertura a los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del plan de salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
Excepción 2: cuando está especificado en el plan de salud, se brindará cobertura a las Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV), Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y Quiste Tirogloso como patologías congénitas no diagnosticadas antes del ingreso al plan.
Para los afiliados potestativos (hijos de 18 a 28 años, padres y otros planes potestativos), se cubrirán solo las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

d) Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado), así como programas de reducción de peso y sus complicaciones. Para los afiliados potestativos (hijos de 18 a 28 años, padres y otros planes potestativos), se cubrirán solo las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

e) Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos preventivos, curativos o rehabilitadores médicos, psicológicos o psiquiátricos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, así como tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de la atención, lenguaje, habilidades sociales y del aprendizaje; a excepción de lo detallado específicamente en el beneficio de Salud Mental en el plan de salud. No se cubre electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o atención.

f) Tratamientos médicos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia ni diástasis de músculos rectos del abdomen.

g) Evaluación, estudios, procedimientos y tratamientos por infertilidad y/o fertilización asistida (incluyendo pero no limitado a histerosalpingografía, criopreservación o estudios criogenéticos, inseminación artificial o implantación de embriones in-vitro o tratamientos hormonales).
Tampoco se cubren los tratamientos anticonceptivos en general, el costo del DIU (dispositivo intrauterino) y sus complicaciones.
Excepción: se cubre el procedimiento de inserción y extracción del DIU tal como se indica en el beneficio de Planificación Familiar en el plan de salud

h) Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (cirugías, medicamentos) relacionados al cambio de sexo o para mejorar, mantener o restaurar una función sexual con o sin uso de prótesis.

i) Tratamiento para pérdida o caída de cabello.

j) Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como várices y telangiectasias. Medias para várices.

k) Vitaminas, minerales, fármaconutrientes, productos nutracéuticos, alimentos ni preparados de nutrición oral o enteral con fines suplementarios o complementarios. No se cubre carboximaltosa de hierro. No se cubre nutrición parenteral en el domicilio. Excepción: los indicados en el Programa Materno Infantil y en enfermedades en las que se haya demostrado su carencia. Se cubre nutrición enteral y parenteral en pacientes hospitalizados hasta el alta.

l) Medicamentos o productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes y energizantes, estimulantes del apetito, anorexígenos, anabólicos, hepatoprotectores, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales (nootrópicos) y recursos terapéuticos naturales.

m) Terapia inmune (desensibilización) para alergias, inmunoestimulantes, terapias biológicas preventivas y vacunas que no correspondan a las indicadas en el Plan de Salud.

n) Enfermedades, complicaciones y/o consecuencias médico-quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofármacos, drogas ilícitas y estupefacientes.

o) Accidentes sufridos como consecuencia directa de consumo de alcohol, psicofármacos, consumo de estupefacientes o drogas ilícitas. En caso de accidente vehicular sólo se aplica al conductor.

p) Pruebas diagnósticas (laboratorio, imágenes u otros estudios) o tratamientos (procedimientos médicos o quirúrgicos, insumos, dispositivos, implantes, equipos y/o medicamentos) que no hayan sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) o la EMA (European Medicines Agency) para el diagnóstico solicitado, los cuales deben contar además con beneficio clínico y de significancia estadística demostrados a través de la evaluación sustentada en Medicina Basada en la Evidencia. Se consideran para beneficio de cobertura únicamente los niveles de recomendación fuerte a favor con calidad de evidencia alta a moderada de acuerdo al sistema GRADE (1-A, 1-B). Tampoco se aprobará aquello que no se considere MÉDICAMENTE NECESARIO. En cáncer rige adicionalmente la National Cancer Comprehensive Network de los Estados Unidos de Norte América (NCCN).

q) Medicamentos aprobados por la FDA o EMA pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.

r) Medicamentos que aun cuando hayan sido aprobados por la FDA o EMA, se encuentren señalados expresamente en este Anexo como excluido.

s) Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria.
Excepciones: se cubre ácido acetil salicílico (“aspirina”), warfarina, clopidogrel, heparinas, otros anticoagulantes orales, metformin, montelukast en asma, gastroprotectores frente al uso de gastrolesivos, profilácticos para migraña y profilaxis antibiótica en cirugía.

t) Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de utilidad no demostrada. No se cubren edulcorantes.

u) Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea implantarlo): separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Coflex-F, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se cubren las cirugías híbridas de columna ni los procedimientos mínimamente invasivos ablativos con químicos, láser, o radiofrecuencia: nucleoplastía, discectomía o discolisis, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca. Excepción: Se cubren: neurotomía o neurolisis facetarias y bloqueos radiculares o facetarios.

v) Cuidado podiátrico efectuado por personal no médico, así como cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas, salvo que se detalle específicamente en el Plan de Salud.

w) Cuidados particulares de enfermería o técnicas de enfermería, sean durante la hospitalización o en el domicilio, salvo que se detalle específicamente en el Plan de Salud.

x) Atenciones a domicilio, a excepción de lo detallado específicamente en el Plan de Salud.

y) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, órganos. Tampoco se cubre la albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem Cell).

z) Los gastos por concepto de exámenes de donantes de sangre serán limitados a las unidades transfundidas al paciente.

aa) Tratamiento con Hormona de Crecimiento, o testosterona para cualquier condición de salud, así como las pruebas de laboratorio o imágenes para su seguimiento. Medicamentos para tratamiento de osteopenia.

bb) Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura, homeopatía, quiropraxis, entre otros, salvo que se detalle específicamente en el Plan de Salud.

cc) Suministro de órtesis (como silla de ruedas, corsés, fajas, botas ortopédicas, rodilleras, tobilleras, coderas, collarines, remodelador craneal, entre otros) ni prótesis externas (oculares, de extremidades, audífonos, implante mamario, prótesis dentales, entre otros). No se cubren audífonos, gafas, implante coclear, lentes intraoculares multifocales.
Excepciones: Sólo se cubren los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas bajo beneficio de prótesis. Se cubren las prótesis internas (reemplazos articulares y óseos, válvulas cardiacas, cages para columna y prótesis vertebrales, stents, diversores de flujo, injertos biológicos o artificiales, marcapaso cardiaco) bajo beneficio de prótesis.

dd) Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos u odontólogos profesionales colegiados. Excepción: Se cubrirán las atenciones de personal no médico, bajo las siguientes condiciones:
- Medicina física y Rehabilitación asistidas por tecnólogos, cuando es en cumplimiento de las indicaciones del médico fisiatra.
- Sesiones con el foniatra, cuando cumple las indicaciones del médico otorrino.
- Evaluaciones neuropsicológicas, cuando son indicadas por el médico neurólogo.

ee) Estudios, diagnósticos ni tratamiento para disfunción eréctil y trastornos de la libido.

ff) Cirugías relacionadas a la estructura dental (pieza dentaria, alveolo y hueso alveolar, encía y tejido periodontal), independiente del profesional de la salud que la practique. Tampoco se cubren los implantes dentales, ortodoncia, los gastos relacionados con la higiene bucal ni las prótesis dentales. Excepción: Las prótesis dentales sólo se cubren en caso de accidentes.

gg) Tratamiento de condiciones de salud o patologías relacionadas a la articulación temporomandibular.

hh) Prácticas y/o carreras de automovilismo, motos terrestres y acuáticas, ala delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre, práctica hípica, cacería mayor, pesca submarina, sandboard, móviles areneros, tirolesa o canopy, surfing, puenting ni otras prácticas deportivas de similar peligrosidad.

ii) Atenciones médicas o de salud (tratamientos, medicamentos, procedimientos), realizadas o procedentes del extranjero, sea por enfermedad o accidente.

jj) Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energía atómica o durante la prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que resulten de la participación activa en alteraciones del orden público, huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o criminales.

kk) Gastos por chequeos médicos y despistaje de enfermedades, a excepción de lo comprendido en el beneficio Preventivo Promocional del Plan de Salud.

ll) Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos que no hayan sido considerados en las categorías de evidencia y consenso nivel 1 o 2A por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network de Estados Unidos de Norteamérica). Para más información (en inglés) puede consultar a: www.nccn.org

mm) Para tratamiento oncológico, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.

nn) Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, bombas de infusión, bombas de insulina (incluye insumos), termómetros, tensiómetros, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, assist cough, dispositivos CPAP, neuro estimuladores cerebrales, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros. No se cubren tiras reactivas y lancetas para glucometría en atenciones ambulatorias. Excepción: sólo se cubren tiras reactivas y lancetas para glucometrías a los pacientes inscritos y controlados en el programa de cuidados de la salud “Siempre Sano” y en pacientes hospitalizados.

oo) Estudios, pruebas o screening genéticos (intra o extrauterinos). Excepción: se cubre el estudio de cariotipo para niños nacidos en el plan de salud de la empresa empleadora actual y dentro de la pertinencia médica. También se cubren los estudios genéticos para cáncer recomendados por la NCCN para fines terapéuticos.

pp) Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina. Ecografías 3D y 4D en gestantes.

qq) Tratamientos para trastornos de déficit o hiperactividad de atención.

rr) Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos cosméticos, humectantes, exfoliantes, antiaging, despigmentantes, pigmentantes y productos para higiene personal.

ss) Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de cobertura de este Plan de salud.

tt) Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna condición de salud osteoarticular. Microresonancia magnética.

uu) Referente al Trasplante de órganos, las exclusiones por las que no se pagarán los beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o suministro son:

- Condiciones que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos cubiertos o que no haya sido previamente aprobado por la EPS.
- Trasplantes experimentales.
- Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos.
- Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
- Trasplantes haploidénticos.
- No se cubre el reembolso en el Perú ni en el extranjero.

vv) Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o tratamientos no cubiertos por el Plan de Salud contratado.

ww) Terapia biológica para dislipidemia y oftalmología (antiangiogénicos).

xx) Pruebas no invasivas para evaluación o diagnóstico de hígado graso, esteatohepatitis, fibrosis o cirrosis hepática (Fibromax, Fibrotest, Actitest, entre otras). No se cubre test de tolerancia a la insulina.

yy) Score de calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía coronaria para decisión de terapia hipolipemiante.

zz) Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial percutánea (Perclose Proglide, Prostar, StarClose, entre otros).

aaa) Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (Filmarray, Verigene, Maldi-Tof). Excepción: estudio de líquido cefalorraquídeo.

Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificación del error.

Acércate a nuestra Plataforma de Atención al Cliente y te brindaremos la asesoría que necesitas. Te esperamos en:

Lima:

Oficina Principal: Av. Juan de Arona 830, San Isidro.
Horario de atención: De lunes a viernes de 9:00 am a 6:00 pm.
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